Ablacja epikardialna – kiedy jest potrzebna i czy jest bezpieczna?

Ablacja epikardialna to zaawansowana metoda leczenia arytmii, stosowana najczęściej w leczeniu częstoskurczów komorowych. Z reguły jest ona wykonywana  gdy standardowa ablacja nie przynosi efektu, ale coraz częściej u pacjentów ze strukturalnym uszkodzeniem serca wykonywana jest jako leczenie pierwszego wyboru.

Jeśli masz częstoskurcz komorowy (VT) i wcześniejsze leczenie było nieskuteczne – to może być kolejny krok terapii. Warto zapoznać się z tekstem: „Nieskuteczna ablacja VT – co dalej w leczeniu częstoskurczu komorowego?”

Co to jest ablacja epikardialna?

Ablacja epikardialna polega na usunięciu ogniska arytmii z zewnętrznej powierzchni serca (nasierdzia).

W odróżnieniu od klasycznej ablacji:

• dostęp uzyskuje się przez nakłucie klatki piersiowej (nie jest wymgane „otwieranie” klatki piersiowej przez kardiochirurga
• a nie przez naczynia krwionośne

Dzięki temu można dotrzeć do miejsc niedostępnych od wewnątrz serca.

Rycina 1. Schemat przedstawiający różnicę między ablacją endokardialną (A – od wewnątrz serca) a epikardialną (B – od zewnątrz serca)

Kiedy wykonuje się ablację epikardialną?

Zabieg rozważa się najczęściej u pacjentów:

• z częstoskurczem komorowym (VT)
• po nieskutecznej ablacji endokardialnej
• opcjonalnie jako leczenie pierwszego wyboru u pacjentów z częstoskurczem komorowym (u wybranych pacjentów)
• gdy leki są nieskuteczne lub źle tolerowane
• przy częstych wyładowaniach ICD
• u wybranych pacjentów po nieskuteczne ablacji arytymii nadkomorowych – np. w zespole WPW, w atypowym trzepotaniu przedsionków

Dlaczego ablacja od środka serca bywa nieskuteczna?

Najczęstszy powód to lokalizacja ogniska arytmii:

• w zewnętrznych warstwach serca
• lub głęboko w mięśniu sercowym

Energia ablacji dociera zwykle tylko na ok. 5 mm,
podczas gdy ściana serca może mieć ponad 10 mm grubości.

Ponadto ze środka serca nie widzimy czy na zewnątrz nie znajdują się obszary arytmogenne.

Rycina 2. A) Ograniczona penetracja energii ablacji sprawia, że niektóre ogniska arytmii są poza jej zasięgiem. B) Od środka nie widzimy tego co jest na zewnątrz.

Jak wygląda zabieg ablacji epikardialnej?

Zabieg polega na:

1. Nakłuciu klatki piersiowej
2. Dotarciu do worka osierdziowego
3. Wprowadzeniu elektrody
4. Usunięciu ogniska arytmii

Zabieg wykonywany jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym.

Rycina 3. Dostęp do serca uzyskuje się poprzez nakłucie worka osierdziowego

---

Czy ablacja epikardialna jest bezpieczna?

Zabieg jest skuteczny, ale bardziej złożony niż klasyczna ablacja.

Możliwe powikłania:

• uszkodzenie serca lub naczyń
• tamponada serca
• rzadko konieczność operacji kardiochirurgicznej (~2%) w klasycznej metodzie nakłucia
• nowoczesne techniki (np. podanie CO₂ do worka osierdziowego) pozwalają istotnie zwiększyć bezpieczeństwo procedury. W obecnie stosowanej w naszym ośrodku technice z wykorzystaniem CO₂ ryzyko przebicie serca przy nakłuciu lub konieczność operacji kardiochirurgicznej są minimalne (<0.5%)

---

Rycina 4. Zastosowanie CO₂ tworzy bezpieczną przestrzeń i znacząco zmniejsza ryzyko uszkodzenia serca podczas zabiegu

Czym różni się od ablacji klasycznej?

• epikardialna: dostęp z zewnątrz serca
• endokardialna: dostęp od wewnątrz

Ablacja epikardialna:

• wymaga znieczulenia ogólnego
• jest bardziej zaawansowana
• daje dostęp do trudnych lokalizacji
• czasami po zabiegu konieczne jest pozostawienie drenu w worku osierdziowym
• jeżeli wykonywna jest wyłącznie ablacja epikardialna ryzyko udaru mózgu związanego z zabiegiem jest minimalne

Rycina 5. Odmienności związane z ablacją epikardialną

Czy ablacja epikardialna jest skuteczna?

Najlepsze efekty daje połączenie obu metod. Tak z reguły jest ten zabieg wykonywany.

ablacja endokardialna + epikardialna

Pozwala to:

• zbadać serce „z dwóch stron”
• zwiększyć skuteczność leczenia

W doświadczonych ośrodkach:
✔ wyższa skuteczność
✔ brak istotnego wzrostu ryzyka

Rycina 6. Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa ablacji endo-epikardialnej i endokardialnej

Gdzie wykonać ablację epikardialną?

Zabieg dostępny jest w wyspecjalizowanych ośrodkach w Polsce:

• Warszawa (Szpital Medicover, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Instytut Kardiologii, Szpital Grochowski)
• Zabrze (Śląskie Centrum Chorób Serca)
• Kraków (UJ CM)
• Gdańsk, Szczecin, Poznań, Lublin

Wymienione ośrodki biorą udział w prospektywnym badaniu o akronimie
EPISODE VT – szczegóły badania, którego pełny tytuł brzmi:

„Ablacja endo-epikardialna w porównaniu z ablacją endokardialną w leczeniu częstoskurczów komorowych na podłożu kardiomiopatii niedokrwiennej – wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie”.

Celem projektu jest ustalenie optymalnej metody ablacji u pacjentów z pozawałowym częstoskurczem komorowym. Badanie będzie realizowane w 10 ośrodkach na terenie Polski do 2030 roku.

Podsumowanie

Ablacja epikardialna to metoda leczenia stosowana, gdy:

• standardowa ablacja jest nieskuteczna
• arytmia pochodzi z trudno dostępnych obszarów
• coraz częściej stosowana jako leczenie pierwszego wyboru u pacjentów z chorobą strukturalną serca

W doświadczonych rękach jest to bezpieczna i skuteczna opcja leczenia.

Masz pytania dotyczące ablacji epikardialnej?
Skonsultuj swój przypadek – indywidualna ocena jest kluczowa dla wyboru najlepszej metody leczenia.